Cirurgia de redução de estomago

No mundo, há mais de um bilhão de adultos com sobrepeso e 300 milhões com obesidade, segundo a Organização Mundial da Saúde, a qual tem considerado a obesidade como uma doença desde 1991. No Brasil, é a terceira doença nutricional, apenas superada pela anemia e a desnutrição, pios cerca de 40% dos adultos apresentam algum grau de excesso de peso. Em termos relativos, a situação mais critica é verificada na região sul, onde 34% dos homens e 43% das mulheres apresentam algum grau de excesso de peso, totalizando aproximadamente 5 milhões de adultos. 

A obesidade é o resultado do acúmulo excessivo de gordura que supera os padrões físicos e esqueléticos do corpo. É uma doença universal de prevalência crescente e proporções epidêmicas. 

De um modo geral, a perda de peso pode ser obtida por dois caminhos: pela redução da capacidade de armazenamento do estômago e de sua velocidade de esvaziamento (cirurgias restritivas), ou pela exclusão de grandes segmentos de intestino delgado evitando que os nutrientes sejam absorvidos (cirurgias disabsortivas).

Atualmente existem dezenas de técnicas diferentes para tratar o problema do grande obeso. Infelizmente não existe a cirurgia absolutamente perfeita que se encaixe em todos os casos; cada técnica possui vantagens e desvantagens que devem ser analisadas em cada paciente de acordo com suas expectativas e prioridades, observando-se suas características pessoais como idade, sexo, raça, grau de obesidade, hábitos alimentares, nível sociocultural e perfil psicológico-comportamental. Durante a avaliação médica o cirurgião e o paciente decidirão junta qual a melhor alternativa.

As técnicas restritivas mais utilizada atualmente são a banda gástrica laparoscópica e a gastrectomia vertical em manga laparoscópica (Sleeve Gastrectomy). As técnicas mistas são a cirurgia de Fobi-Capella oubypass gástrico laparoscópico, a derivação biliopancreática com gastrectomia distal (operação de Scopinaro) e a derivação biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação pilórica com desvio duodenal (operação de Duodenal-Switch de Hess e Marceau). O balão intragástrico (BIB) é uma técnica restritiva, temporária e realizada por endoscopia. Atualmente, 70% dos pacientes são operados pela gastroplastia à Fobi-Capella.

Balão intragástrico: procedimento realizado por endoscopia em regime ambulatorial. O balão é introduzido no estômago e inflado com 400ml a 700ml de soro fisiológico e tem a finalidade de reduzir a capacidade do reservatório gástrico, diminuindo a ingesta alimentar. O balão deve ser retirado 6 meses após sua

Colocação. O risco de complicações é mínimo.

O balão é mais bem indicado em:

·         Pacientes com IMC superior a 35 e que não querem ou que apresentam contra-indicações para o tratamento cirúrgico;

·         Pacientes com IMC inferior a 35;

·         Preparo pré-operatório em pacientes superobesos (IMC >50) afim de reduzir o peso e melhorar suas condições clínicas;

·         Pacientes que não aceitam ou não suportam outras formas de tratamento clínico.

As principais contra-indicações são (devem ser discutidas com o endoscopista ou cirurgião bariátrico previamente):

·         Cirurgias de ressecção gástrica prévia, dependentes de álcool e drogas, uso crônico de anticoagulantes, gestantes, cirróticos descompensados, presença de varizes esofagogástricas;

·         Graus avançados de esofagite, Barrett, fundoplicaturas prévias, custos.

Torna-se necessário nestes pacientes o acompanhamento psicológico ou psiquiátrico associando medicações anorexígenas e ansiolíticos; nutricional, atividade física e retornos freqüentes para que a perda de peso seja mais efetiva e duradoura.

Banda Gástrica Ajustável: colocação de uma prótese de silicone em forma de banda ou fita em volta da parte de cima do estômago, criando um estreitamento e consequentemente um reservatório de cerca de 30ml.

·         Vantagens:

A-) Diminui a ingesta de alimento pelo paciente;
b-) A absorção dos nutrientes não é absorvida;
c-) A banda pode ser ajustada para aumentar ou reduzir a ingesta de alimentos pelo paciente através da administração de soro fisiológico no reservatório (portal) da banda localizado embaixo da pele do paciente;
d-) A cirurgia pode ser revertida e até mesmo modificada para outra técnica.

·         Riscos:

A-) Perfuração do estômago;
b-) Vazamento e infecção do portal;
c-) Pode não oferecer sensação de saciedade e o paciente não perder peso;
d-) Náuseas e vômitos;
e-) Dilatação do reservatório gástrico;
f-) Refluxo para o esôfago;
g-) Migração da banda ou até mesmo erosão para dentro do estômago;
h-) Precisa de grande cooperação do paciente, naqueles que ingerem muitos doces e hipercalóricos pode ocorrer pouca perda de peso.

Gastrectomia Vertical (Sleeve Gastrectomy ou VSG – Vertical Sleeve Gastrectomy): Também conhecido como gastrectomia em forma de manga. Procedimento puramente restritivo que consiste na remoção da grande curvatura do estômago, iniciando a partir de 4cm do piloro até o ângulo de His, deixando o reservatório novo com formato tubular e alongado de volume entre 150 e 200ml. O paciente perde peso por ingerir menor quantidade de alimentos.

·         Vantagens:

A-) Procedimento rápido e sem disabsorção intestinal;
b-) Não é necessário tomar suplementos;
c-) Pequeno índice de complicações;
d-) Inexistência da síndrome de "Dumping";
e-) Mais indicado para pacientes com IMC entre 30 e 35, naqueles com IMC acima de 50 como primeiro tempo de um procedimento misto (Fobi-Capella ou Duodenal-Switch), em pacientes que não aceitam usar suplementos vitamínicos no pós-operatório, necessidade de monitorização gástrica no pós-operatório, pacientes que não aceitam a idéia de comer pequenos volumes ou apresentar evacuações líquidas com gases mal-cheirosos no pós-operatório.

·         Riscos:

A-) Insucesso da cirurgia, ou seja, pouca perda de peso ou reganho de peso;
b-) Vômitos, fístulas da linha de grampeamento (abertura dos grampos do estômago), refluxo gastroesofágico;
c-) Necessidade de complementar a cirurgia com outra técnica devido à perda de peso insuficiente.

Gastroplastia tipo bypass gástrico em Y de Roux (Cirurgia de Fobi-Capella, Wittgrove): estas técnicas diferem em poucos detalhes apenas. É um procedimento misto, ou seja,combina restritivo com disabsortivo. É realizado o grampeamento do estômago criando um reservatório de aproximadamente 30 a 50 ml e o desvio de cerca de 2 metros do intestino delgado (fino). Com isso, ocorre a restrição da quantidade de alimento que o paciente pode ingerir e também o retardo da mistura desse alimento com os sucos digestivos (bile e suco pancreático) para evitar a absorção calórica completa. O restante do estômago e do intestino não são retirados, são apenas excluídos do contato com os alimentos. Em alguns casos pode-se colocar um anel no novo estômago para diminui ainda mais a ingestão dos alimentos.

De acordo com a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (ASMBS) e o Instituto Nacional de Saúde (NIH), essa cirurgia é o procedimento de escolha e padrão para a perda de peso,além de ser o mais realizado nos Estados Unidos.

·         Vantagens:

A-) Perda de peso adequada e duradoura nos pacientes obedientes;
b-) Melhora de cerca de 96% das doenças associadas à obesidade como hipertensão arterial, diabetes tipo II (84%), apnéia do sono (ronco), dor nas costas e pernas (artropatias), dislipidemia (colesterol e triglicerídeos) e da depressão;
c-) Após 1 ano da cirurgia, os pacientes perdem em média 35% do seu peso ou até 77% do excesso de peso.

·         Riscos:

A-) Baixa absorção de ferro (anemia ferropriva) e cálcio (osteopenia e osteoporose) devido ao desvio do duodeno na cirurgia. Isto pode ser evitado com suplementação adequada, boa ingesta nutricional e retornos freqüentes com o cirurgião no pós-operatório;
b-) Anemia por falta de vitamina B12. Injeções ou pílulas podem resolver esta deficiência;
c-) Síndrome de "Dumping", quando o paciente ingere grande quantidade de comida ou alimentos ricos em açúcar;
d-) Úlcera e estenose (fechamento) da saída do novo estômago;
e-) Fístula: extravasamento do conteúdo do estômago ou intestino para o abdômen ou para a pele.

Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch: O estômago é seccionado em forma de tubo, preservando o piloro que é a sua saída natural e a primeira porção do duodeno. Nessa região, é realizada a comunicação (sutura) com as porções inferiores do intestino delgado (2 metros e meio do seu final) formando o canal alimentar. A grande parte do intestino delgado forma a alça biliopancreática que não passa o alimento, mas sim o suco biliar e pancreático. A junção do canal alimentar com o biliopancreático forma o canal comum (de 75cm a 100cm) onde o alimento é absorvido. Nesse tipo de cirurgia predomina o componente de disabsorção, ao contrário da operação de Fobi-Capella onde a restrição é o principal. A vesícula biliar é retirada devido ao maior risco de cálculos.

·         Vantagens:

A-) Maior perda de peso e mais duradoura que os procedimentos restritivos e mistos com predominância restritiva;
b-) Maior resolução das doenças associadas à obesidade;
c-) O paciente consegue comer mais devido ao maior tamanho do estômago operado em comparação com as outras técnicas.

·         Riscos:

A-) Evacuações líquidas e freqüentes no início e quando o paciente "abusa" dos alimentos gordurosos;
b-) Gases de mau-cheiro;
c-) Maior risco de desnutrição protéica, osteoporose, anemias, úlceras no duodeno, síndrome de "Dumping", cálculo (pedras) na vesícula biliar;
d-) Necessidade de suplementação vitamínica por toda a vida.

Derivação Biliopancreática com Gastrectomia Distal (operação de Scopinaro): Cerca de ¾ do estômago é retirado, restringindo assim a ingestão dos alimentos e a redução da acidez. O intestino delgado é seccionado e sua porção distal anastomosada ao novo estômago formando o canal alimentar. O intestino delgado proximal (alça biliopancreática) é suturado a cerca de 50cm do final do canal alimentar para formar o canal comum onde o alimento entra em contato com os sucos biliar e pancreático para ocorrer a absorção. A disabsorção é predominante e a vesícula biliar deve ser retirada pela alta incidência de cálculos.

·         Vantagens:

A-) Maior perda de peso e mais duradoura que os procedimentos restritivos e mistos com predominância restritiva;
b-) Maior resolução das doenças associadas à obesidade;
c-) O paciente consegue comer mais devido ao maior tamanho do estômago operado em comparação com as outras técnicas.

·         Riscos:

A-) É necessário um período de adaptação às evacuações, que poderão ser líquidas e frequentes, melhorando no decorrer do tempo, mas que podem permanecer para sempre;
b-) Evacuações e gases mal-cheirosos;
c-) Suplementação vitamínica por toda a vida;
d-) Monitorização por toda vida devido ao maior risco de anemias, osteoporose, desnutrição protéica;
e-) Maior risco de formação de cálculos (pedras) na vesícula biliar;
f-) Maior risco de úlceras gástricas e síndrome de "Dumping".

A cirurgia aberta consiste em um corte (incisão) no abdômen para que o cirurgião tenha acesso ao estômago e ao intestino. A cirurgia é exatamente a mesma da laparoscópica ("furinhos") e a perda de peso também.

A cirurgia laparoscópica é realizada por pequenas incisões onde uma câmera é introduzida no abdômen permitindo que o cirurgião e seus auxiliares visualizem através de um monitor os instrumentos cirúrgicos colocados também por pequenas incisões procedendo aos mesmos passos cirúrgicos da cirurgia aberta.

A cirurgia laparoscópica apresenta as seguintes vantagens com relação à aberta:

a-) Menor dor pós-operatória;
b-) Melhor estética;
c-) Menor infecções das feridas;
d-) Menor ocorrência de hérnias incisionais;
e-) Recuperação pós-operatória mais rápida, proporcionando retorno mais precoce às atividades habituais.

EXISTEM COMPLICAÇÕES? - CIRURGIA DA OBESIDADE

Como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia de obesidade PODE apresentar riscos. Essas complicações são muito menos freqüentes nos dias de hoje devido à melhoria dos instrumentais cirúrgicos e dos grampeadores, melhoria das habilidades técnicas do cirurgião, equipe multidisciplinar mais engajada e experiente, além do melhor preparo do paciente no pré-operatório. Mesmo assim, complicações podem ocorrer.

A seguir listamos as principais:

·         Atelectasia do pulmão e pneumonia;

·         Trombose venosa profunda;

·         Embolia pulmonar;

·         Hemorragias;

·         Hérnias incisionais e internas;

·         Infecção de ferida operatória;

·         Úlceras e estenoses da anastomose do estômago com o intestino;

·         Fístulas das anastomoses;

·         Anemias;

·         Desnutrição;

·         Perda de peso insuficiente;

·         Diarreia e evacuações com gases fétidos;

·         Pedras na vesícula biliar;

·         Óbito.

Todas essas complicações ocorrem em uma incidência MUITO PEQUENA, mas devem ser sempre esclarecidas para o paciente e seus familiares.

O preço e o SUS cobre?

O custo de uma cirurgia bariátrica de má absorção ‘by-pass gástrico’ vai começar em torno de 15.000 reais, enquanto a banda gástrica sairá próximo de 10.000 reais.

No ano de 2005 o Ministério da Saúde fez a revisão do protocolo de atendimento por meio de uma portaria que regula os critérios da cirurgia bariátrica, a cirurgia de redução de estomago. Esta nova portaria estabelece três novos tipos de cirurgia, que se adéquam à especificidade de caso, alem da tradicional banda gástrica ajustável: a gastroplastia vertical com banda, que vai ser paga pelo SUS ao preço de 3.697,32 reais; a gastroplastia com derivação intestinal, no valor de 4.614,82 reais; e a gasteroctomia com ou sem desvio duodenal, ao preço de 4.803,00 reais.

Com a novo portaria, o Ministério da Saúde estabelece critérios para que o paciente tenha direito à cirurgia bariátrica. Alem do índice de massa corpórea também são levados em conta a existência e doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade, os limites de faixa etária e a ausência dedisturbios psiquiátricos, entre outros.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - CIRURGIA DA OBESIDADE

Os candidatos à cirurgia para redução de peso devem ser submetidos à uma avaliação pré-operatória completa com a finalidade de identificar e tratar fatores de risco que possam alterar o bom resultado do procedimento cirúrgico. O cirurgião é o responsável pela solicitação dos exames pré-operatórios bem como o encaminhamento aos outros profissionais relacionados como endocrinologista (desconsiderar se o paciente vier encaminhado de outro endocrinologista), nutricionista, psicólogo ou psiquiatra, cardiologista e pneumologista (se necessário), ortopedista (se necessário) e anestesiologista. Uma vasta gama de exames laboratoriais devem ser coletados, bem como a realização de endoscopia digestiva alta com pesquisa do H. Pylori, ecografia de abdômen total, raio X de tórax, eletrocardiograma e outros exames que forem necessários.