Cirurgia
de redução de estomago
No mundo, há
mais de um bilhão de adultos com sobrepeso e 300 milhões com obesidade, segundo
a Organização Mundial da Saúde, a qual tem considerado a obesidade como uma
doença desde 1991. No Brasil, é a terceira doença nutricional, apenas superada
pela anemia e a desnutrição, pios cerca de 40% dos adultos apresentam algum
grau de excesso de peso. Em termos relativos, a situação mais critica é
verificada na região sul, onde 34% dos homens e 43% das mulheres apresentam
algum grau de excesso de peso, totalizando aproximadamente 5 milhões de
adultos.
A obesidade é
o resultado do acúmulo excessivo de gordura que supera os padrões físicos e
esqueléticos do corpo. É uma doença universal de prevalência crescente e
proporções epidêmicas.
De um modo geral, a perda de peso pode ser obtida
por dois caminhos: pela redução da capacidade de armazenamento do estômago e de
sua velocidade de esvaziamento (cirurgias restritivas), ou pela exclusão de
grandes segmentos de intestino delgado evitando que os nutrientes sejam
absorvidos (cirurgias disabsortivas).
Atualmente existem dezenas de técnicas diferentes
para tratar o problema do grande obeso. Infelizmente não existe a cirurgia
absolutamente perfeita que se encaixe em todos os casos; cada técnica possui
vantagens e desvantagens que devem ser analisadas em cada paciente de acordo
com suas expectativas e prioridades, observando-se suas características
pessoais como idade, sexo, raça, grau de obesidade, hábitos alimentares, nível sociocultural
e perfil psicológico-comportamental. Durante a avaliação médica o cirurgião e o
paciente decidirão junta qual a melhor alternativa.
As técnicas restritivas mais utilizada atualmente
são a banda gástrica laparoscópica e a gastrectomia vertical em manga laparoscópica
(
Sleeve Gastrectomy). As
técnicas mistas são a cirurgia de Fobi-Capella oubypass gástrico laparoscópico, a derivação biliopancreática com gastrectomia
distal (operação de Scopinaro) e a derivação
biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação pilórica com desvio
duodenal (operação de Duodenal-Switch de Hess e
Marceau). O balão intragástrico (BIB) é uma
técnica restritiva, temporária e realizada por endoscopia. Atualmente, 70% dos
pacientes são operados pela gastroplastia à Fobi-Capella.
Balão intragástrico: procedimento realizado por endoscopia em regime
ambulatorial. O balão é introduzido no estômago e inflado com 400ml a 700ml de
soro fisiológico e tem a finalidade de reduzir a capacidade do reservatório
gástrico, diminuindo a ingesta alimentar. O balão deve ser retirado 6 meses
após sua
Colocação. O risco de complicações
é mínimo.
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O balão é mais bem indicado em:
·
Pacientes com IMC
superior a 35 e que não querem ou que apresentam contra-indicações para o
tratamento cirúrgico;
·
Pacientes com IMC
inferior a 35;
·
Preparo
pré-operatório em pacientes superobesos (IMC >50) afim de reduzir o peso e
melhorar suas condições clínicas;
·
Pacientes que não
aceitam ou não suportam outras formas de tratamento clínico.
As principais contra-indicações são (devem ser
discutidas com o endoscopista ou cirurgião bariátrico previamente):
·
Cirurgias de
ressecção gástrica prévia, dependentes de álcool e drogas, uso crônico de
anticoagulantes, gestantes, cirróticos descompensados, presença de varizes
esofagogástricas;
·
Graus avançados de
esofagite, Barrett, fundoplicaturas prévias, custos.
Torna-se necessário nestes pacientes o
acompanhamento psicológico ou psiquiátrico associando medicações anorexígenas e
ansiolíticos; nutricional, atividade física e retornos freqüentes para que a
perda de peso seja mais efetiva e duradoura.
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Banda Gástrica
Ajustável: colocação de uma prótese de
silicone em forma de banda ou fita em volta da parte de cima do estômago,
criando um estreitamento e consequentemente um reservatório de cerca de 30ml.
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Vantagens:
A-) Diminui a ingesta de alimento pelo paciente;
b-) A absorção dos nutrientes não é absorvida;
c-) A banda pode ser ajustada para aumentar ou reduzir a ingesta de alimentos
pelo paciente através da administração de soro fisiológico no reservatório
(portal) da banda localizado embaixo da pele do paciente;
d-) A cirurgia pode ser revertida e até mesmo modificada para outra técnica.
·
Riscos:
A-) Perfuração do estômago;
b-) Vazamento e infecção do portal;
c-) Pode não oferecer sensação de saciedade e o paciente não perder peso;
d-) Náuseas e vômitos;
e-) Dilatação do reservatório gástrico;
f-) Refluxo para o esôfago;
g-) Migração da banda ou até mesmo erosão para dentro do estômago;
h-) Precisa de grande cooperação do paciente, naqueles que ingerem muitos doces
e hipercalóricos pode ocorrer pouca perda de peso.
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Gastrectomia
Vertical (Sleeve Gastrectomy ou
VSG – Vertical Sleeve
Gastrectomy): Também conhecido como gastrectomia em forma de manga. Procedimento
puramente restritivo que consiste na remoção da grande curvatura do estômago,
iniciando a partir de 4cm do piloro até o ângulo de His, deixando o
reservatório novo com formato tubular e alongado de volume entre 150 e 200ml.
O paciente perde peso por ingerir menor quantidade de alimentos.
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Vantagens:
A-) Procedimento rápido e sem disabsorção
intestinal;
b-) Não é necessário tomar suplementos;
c-) Pequeno índice de complicações;
d-) Inexistência da síndrome de "Dumping";
e-) Mais indicado para pacientes com IMC entre 30 e 35, naqueles com IMC acima
de 50 como primeiro tempo de um procedimento misto (Fobi-Capella ou
Duodenal-Switch), em pacientes que não aceitam usar suplementos vitamínicos no
pós-operatório, necessidade de monitorização gástrica no pós-operatório,
pacientes que não aceitam a idéia de comer pequenos volumes ou apresentar
evacuações líquidas com gases mal-cheirosos no pós-operatório.
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Riscos:
A-) Insucesso da cirurgia, ou seja, pouca perda de
peso ou reganho de peso;
b-) Vômitos, fístulas da linha de grampeamento (abertura dos grampos do
estômago), refluxo gastroesofágico;
c-) Necessidade de complementar a cirurgia com outra técnica devido à perda de
peso insuficiente.
Gastroplastia tipo bypass gástrico em Y de Roux (Cirurgia de Fobi-Capella,
Wittgrove): estas técnicas diferem em poucos detalhes apenas. É
um procedimento misto, ou seja,combina restritivo com disabsortivo. É realizado
o grampeamento do estômago criando um reservatório de aproximadamente 30 a 50
ml e o desvio de cerca de 2 metros do intestino delgado (fino). Com isso,
ocorre a restrição da quantidade de alimento que o paciente pode ingerir e
também o retardo da mistura desse alimento com os sucos digestivos (bile e suco
pancreático) para evitar a absorção calórica completa. O restante do estômago e
do intestino não são retirados, são apenas excluídos do contato com os
alimentos. Em alguns casos pode-se colocar um anel no novo estômago para
diminui ainda mais a ingestão dos alimentos.
De acordo com a Sociedade Americana
de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (ASMBS) e o Instituto Nacional de Saúde
(NIH), essa cirurgia é o procedimento de escolha e padrão para a perda de
peso,além de ser o mais realizado nos Estados Unidos.
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Vantagens:
A-) Perda de peso adequada e duradoura nos
pacientes obedientes;
b-) Melhora de cerca de 96% das doenças associadas à obesidade como hipertensão
arterial, diabetes tipo II (84%), apnéia do sono (ronco), dor nas costas e
pernas (artropatias), dislipidemia (colesterol e triglicerídeos) e da
depressão;
c-) Após 1 ano da cirurgia, os pacientes perdem em média 35% do seu peso ou até
77% do excesso de peso.
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Riscos:
A-) Baixa absorção de ferro (anemia ferropriva) e
cálcio (osteopenia e osteoporose) devido ao desvio do duodeno na cirurgia. Isto
pode ser evitado com suplementação adequada, boa ingesta nutricional e retornos
freqüentes com o cirurgião no pós-operatório;
b-) Anemia por falta de vitamina B12. Injeções ou pílulas podem resolver esta
deficiência;
c-) Síndrome de "Dumping", quando o paciente ingere grande quantidade
de comida ou alimentos ricos em açúcar;
d-) Úlcera e estenose (fechamento) da saída do novo estômago;
e-) Fístula: extravasamento do conteúdo do estômago ou intestino para o abdômen
ou para a pele.
Derivação
Biliopancreática com Duodenal
Switch: O estômago é seccionado em forma de
tubo, preservando o piloro que é a sua saída natural e a primeira porção do
duodeno. Nessa região, é realizada a comunicação (sutura) com as porções
inferiores do intestino delgado (2 metros e meio do seu final) formando o
canal alimentar. A grande parte do intestino delgado forma a alça
biliopancreática que não passa o alimento, mas sim o suco biliar e
pancreático. A junção do canal alimentar com o biliopancreático forma o canal
comum (de 75cm a 100cm) onde o alimento é absorvido. Nesse tipo de cirurgia
predomina o componente de disabsorção, ao contrário da operação de
Fobi-Capella onde a restrição é o principal. A vesícula biliar é retirada
devido ao maior risco de cálculos.
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Vantagens:
A-) Maior perda de peso e mais duradoura que os
procedimentos restritivos e mistos com predominância restritiva;
b-) Maior resolução das doenças associadas à obesidade;
c-) O paciente consegue comer mais devido ao maior tamanho do estômago operado
em comparação com as outras técnicas.
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Riscos:
A-) Evacuações líquidas e freqüentes no início e
quando o paciente "abusa" dos alimentos gordurosos;
b-) Gases de mau-cheiro;
c-) Maior risco de desnutrição protéica, osteoporose, anemias, úlceras no
duodeno, síndrome de "Dumping", cálculo (pedras) na vesícula biliar;
d-) Necessidade de suplementação vitamínica por toda a vida.
Derivação
Biliopancreática com Gastrectomia Distal (operação de Scopinaro): Cerca de ¾ do estômago é retirado,
restringindo assim a ingestão dos alimentos e a redução da acidez. O
intestino delgado é seccionado e sua porção distal anastomosada ao novo
estômago formando o canal alimentar. O intestino delgado proximal (alça
biliopancreática) é suturado a cerca de 50cm do final do canal alimentar para
formar o canal comum onde o alimento entra em contato com os sucos biliar e
pancreático para ocorrer a absorção. A disabsorção é predominante e a
vesícula biliar deve ser retirada pela alta incidência de cálculos.
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Vantagens:
A-) Maior perda de peso e mais duradoura que os
procedimentos restritivos e mistos com predominância restritiva;
b-) Maior resolução das doenças associadas à obesidade;
c-) O paciente consegue comer mais devido ao maior tamanho do estômago operado
em comparação com as outras técnicas.
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Riscos:
A-) É necessário um período de adaptação às
evacuações, que poderão ser líquidas e frequentes, melhorando no decorrer do
tempo, mas que podem permanecer para sempre;
b-) Evacuações e gases mal-cheirosos;
c-) Suplementação vitamínica por toda a vida;
d-) Monitorização por toda vida devido ao maior risco de anemias, osteoporose,
desnutrição protéica;
e-) Maior risco de formação de cálculos (pedras) na vesícula biliar;
f-) Maior risco de úlceras gástricas e síndrome de "Dumping".
A cirurgia aberta consiste em um
corte (incisão) no abdômen para que o cirurgião tenha acesso ao estômago e ao
intestino. A cirurgia é exatamente a mesma da laparoscópica
("furinhos") e a perda de peso também.
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A cirurgia laparoscópica é
realizada por pequenas incisões onde uma câmera é introduzida no abdômen
permitindo que o cirurgião e seus auxiliares visualizem através de um monitor
os instrumentos cirúrgicos colocados também por pequenas incisões procedendo
aos mesmos passos cirúrgicos da cirurgia aberta.
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A cirurgia laparoscópica apresenta as seguintes vantagens com
relação à aberta:
a-) Menor dor pós-operatória;
b-) Melhor estética;
c-) Menor infecções das feridas;
d-) Menor ocorrência de hérnias incisionais;
e-) Recuperação pós-operatória mais rápida, proporcionando retorno mais precoce
às atividades habituais.
EXISTEM COMPLICAÇÕES? - CIRURGIA DA
OBESIDADE
Como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia de
obesidade PODE apresentar riscos. Essas complicações são muito menos freqüentes
nos dias de hoje devido à melhoria dos instrumentais cirúrgicos e dos
grampeadores, melhoria das habilidades técnicas do cirurgião, equipe
multidisciplinar mais engajada e experiente, além do melhor preparo do paciente
no pré-operatório. Mesmo assim, complicações podem ocorrer.
A seguir listamos as principais:
·
Atelectasia do
pulmão e pneumonia;
·
Trombose venosa
profunda;
·
Embolia pulmonar;
·
Hemorragias;
·
Hérnias incisionais
e internas;
·
Infecção de ferida
operatória;
·
Úlceras e estenoses
da anastomose do estômago com o intestino;
·
Fístulas das
anastomoses;
·
Anemias;
·
Desnutrição;
·
Perda de peso
insuficiente;
·
Diarreia e
evacuações com gases fétidos;
·
Pedras na vesícula
biliar;
·
Óbito.
Todas essas complicações ocorrem em uma incidência MUITO
PEQUENA, mas devem ser sempre esclarecidas para o paciente e seus
familiares.
O preço e o SUS cobre?
O custo de uma cirurgia bariátrica
de má absorção ‘by-pass gástrico’ vai começar em torno de 15.000 reais,
enquanto a banda gástrica sairá próximo de 10.000 reais.
No ano de 2005 o Ministério
da Saúde fez a revisão do protocolo de atendimento por meio de uma portaria que
regula os critérios da cirurgia bariátrica, a cirurgia de redução de estomago.
Esta nova portaria estabelece três novos tipos de cirurgia, que se adéquam à especificidade
de caso, alem da tradicional banda gástrica ajustável: a gastroplastia vertical
com banda, que vai ser paga pelo SUS ao preço de 3.697,32 reais; a
gastroplastia com derivação intestinal, no valor de 4.614,82 reais; e a gasteroctomia
com ou sem desvio duodenal, ao preço de 4.803,00 reais.
Com
a novo portaria, o Ministério da Saúde estabelece critérios para que o paciente
tenha direito à cirurgia bariátrica. Alem do índice de massa corpórea também são
levados em conta a existência e doenças crônicas desencadeadas ou agravadas
pela obesidade, os limites de faixa etária e a ausência dedisturbios psiquiátricos,
entre outros.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - CIRURGIA DA OBESIDADE
Os candidatos à cirurgia para redução de peso devem ser
submetidos à uma avaliação pré-operatória completa
com a finalidade de identificar e tratar fatores de risco que possam alterar o bom resultado do
procedimento cirúrgico. O cirurgião é o responsável pela solicitação dos exames
pré-operatórios bem como o encaminhamento aos outros profissionais relacionados
como endocrinologista (desconsiderar se o paciente vier encaminhado de outro
endocrinologista), nutricionista, psicólogo ou psiquiatra, cardiologista e
pneumologista (se necessário), ortopedista (se necessário) e anestesiologista. Uma
vasta gama de exames laboratoriais devem ser coletados, bem
como a realização de endoscopia digestiva alta com pesquisa do H. Pylori,
ecografia de abdômen total, raio X de tórax, eletrocardiograma e outros exames
que forem necessários.
Nitro Circus surgiu em 2006 como uma minissérie pela Fuel TV e passava como um reality show na MTV, onde mostrava “pessoas puramente normais”, normais no estilo Pastrana lifestyle, fazendo todo o tipo de manobras radicas possíveis. Sério, ali não falta um parafuso na cabeça, faltam todos. O programa foi oficializado como série em 2009 e teve sua segunda temporada em 27 de Agosto de 2009. Após isso um tour foi feito atletas de x-games, e contava com figuras como Jake Brown e Aaron Fotheringham (esse é o mais louco de todos, pois nasceu com uma deficiência nos membros inferiores, e como ele mesmo diz, ele não usa uma cadeira de rodas, ele pilota uma.)
